Diz Sorunları

Diz ekleminde, doğumdan yaşlılık dönemine kadar ki uzun süreçte Menisküs, Ön-Arka-Yan çapraz bağ yaralanmaları, Kıkırdak ve Eklem sorunları ile Artroz gibi çok farklı sorunlar yaşanılabilmektedir.

MENİSKÜS SORUNLARI

 

Menisküsler diz ekleminin yük taşıyan yüzeyinde bulunan, yarım ay şeklinde, elastik kıkırdaklardır. Eklemde yük taşıyan yüzeyin genişletilmesi, eklem yüzeylerinin birbirine uyumunun arttırılması, eklemin anormal hareketinin engellenmesi, eklem sıvısının kıkırdak yüzeye sıvanması gibi görevleri yanında amortisör gibi de çalışmaktadırlar.

Bacak düz iken menisküsler ağırlığın %50‘sini taşır. Diz 90 derece büküldüğü koşullarda taşıdığı ağırlık %90‘a çıkar. Dış menisküs, iç menisküse göre biyomekanik olarak daha önemlidir.

Menisküs yaralanmaları, ortopedik yaralanmalar arasında en sık görülenlerdendir. Menisküste yırtılan bölge, yırtığın şekli ve büyüklüğü tedavinin planlanmasında önemlidir. Menisküs yırtıklarının tedavisinde cerrahi olmayan ve cerrahi yöntemler uygulanır.

Cerrahi olmayan yöntemler: 
Tüm menisküs yırtıkları cerrahi tedavi gerektirmez (eklemde takılma, kilitlenme gibi yakınmalara sebep olmayan “stabil” yırtıklar, kısa yırtıklar, kireçlenmiş dizlerde sık olarak rastlanan dejenere yırtıklar). Bu durumda hastanın yakınmasına yönelik tedavi uygulanır. Buz uygulama, antiinflamatuar ilaçlar, eklem hareket açıklığındaki kaybı ve çevre kasların kuvvetini kazanmaya yönelik fizik tedavi yaygın olarak kullanılan yöntemlerdir. Bu yöntemlere ek olarak; yüksek yoğunluklu lazer (hiltherapy), manuel terapi, matriks ritm terapisi, kinesiotape bantlama, kuru iğneleme tedavileri de uygulanmaktadır.

Cerrahi tedavi yöntemler:

Menisektomi: Menisküsün kısmen veya tamamen alınmasıdır. Ne kadar az menisküs dokusu alınırsa uzun dönem sonuçlar o kadar yüz güldürücü olmaktadır. Sadece eklemde mekanik sorun oluşturan (takılma, kilitlenme) parça alınır. Artroskopik (kapalı) yöntemle yapılan bu ameliyat sonrasında hasta kısa sürede günlük yaşantısına dönebilmektedir.

Menisküs onarımı: Menisküslerin görevleri dikkate alındığında, menisküs onarımının önemi daha iyi anlaşılır. Tüm menisküs yırtıkları onarım için uygun değildir. Ancak, onarmaya uygun yırtıklar için mutlaka onarım yapılmalıdır. Bağ sorunu olmayan dizlerde, uygulanan teknikten bağımsız olarak başarı şansı değişik çalışmalarda %70-95 olarak bildirilmiştir.

Menisküs nakli: Onbeş yıldan uzun süredir uygulanmaktadır. Kısmi veya tam menisektomi sonrasında yakınmaları devam eden hastalar için uygulanmaktadır. Ancak; aday hastada alt ekstremitede dizilim sorunu, dizde bağ ve ciddi kıkırdak sorunu olmamalıdır.

 

DİZDE BAĞ SORUNLARI

a) Ön çapraz bağ (ÖÇB)

Ön çapraz bağ yaralanması en sık sportif faaliyetler sırasında olur. ÖÇB yaralanması olanların %70’i dizinde dönme olduğunu söylemektedir. Yaralanma sonrasında ilk 24-48 saatte dizde şişme olur. Uzun dönemde dizde güvensizlik hissi en sık karşılaşılan sorundur. ÖÇB yaralanmaları tek başına olabileceği gibi, menisküs, kıkırdak veya diğer bağların yaralanmaları ile birlikte de olabilir. Bu nedenle, dikkatli bir fizik muayene ile birlikte gerekli radyolojik tetkiklerin yapılması önemlidir.

Cerrahi olmayan tedavi: Kısmi yırtıklar, düşük enerjili kayak yaralanmaları cerrahi olmayan tedavi için uygun adaylardır. Cerrahi olmayan tedavi diz çevresi kasları kuvvetlendirme ve proprioseptif (pozisyonel duyu) egzersizleri içermektedir. Ayrıca; rehabilitasyon antremanı programları, hiltherapy (yüksek yoğunluklu lazer), matriks ritm tedavilerinden yararlanılabilir. Bunların yanında, sportif faaliyetlerin düzenlenmesi de (adam adama mücadele sporlarından kaçınmak gibi) yararlı olur.

Cerrahi tedavi: Futbol, basketbol, hentbol, tenis gibi sporlarla uğraşanlar sporcular, genellikle ameliyat olmadan spora dönemezler. Bu sporlarla uğraşan amatörler için de, ek yaralanmaları (kıkırdak, menisküs) önlemek amacıyla ameliyat olmaları önerilir.

Bunların yanında; mesleği gereği yoğun fiziksel aktivite gösteren (asker, polis, itfaiye çalışanları) kişilere ÖÇB rekonstrüksiyonu uygulanmalıdır. Ancak, her spor yapan için ÖÇB rekonstrüksiyonu gerekmeyebilir.

Örneğin, amatör düzeyde kayak yapan ve yarışmalara katılmayan ÖÇB yırtığı olan hastaların ameliyat olmadan kayak yapmaya devam ettikleri gösterilmiştir.

Ayrıca, sporla uğraşmayan ya da yaşı ileri kişiler, ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılmadan yaşantılarını sürdürebilmektedirler.

Son iki gruptaki hastalar eğer dizde güvensizlik hissinden yakınıyorlarsa ameliyat olmaları gerekir.

Cerrahi tedavide hastanın kendisinden alınan greft (otogreft), kadavradan temin edilen greft (allogreft) kullanılabilir.

Ameliyat öncesinde diz hareket açıklığının tam olması ve çevre kasların kuvvetli olması, cerrahi tedaviden iyi sonuç alınması açısından önemlidir.

Spora dönüş, hastanın fizik tedavide ilerlemesine bağlı olarak 6-12 ay arasındadır.

b) Arka çapraz bağ (AÇB)

Arka çapraz bağ, ön çapraz bağdan daha kalındır ve tek başına yaralanmaları karşılaştırıldığında ÖÇB yaralanmalarına göre daha seyrek olarak instabiliteye sebep olur. Bu nedenle gözden kaçırılabilir ve yavaş, sinsi ilerleyen artroza (kireçlenme) yol açabilir.

AÇB yaralanmaları tek başına veya diğer bağların yaralanması ile beraber olabilir. Üç veya daha fazla bağın yaralandığı koşullar, diz çıkığı olarak değerlendirilir. AÇB yaralanmaları (özellikle çoklu bağ yaralanması ile birlikte olanlar) eklemde güvensizlik hissi, ağrı ve uzun dönemde osteoartrite (kireçlenme) sebep olur.

AÇB yaralanmaları; kısmi yırtık, tam yırtık ve çoklu bağ yaralanması ile birlikte olabilir.

Cerrahi olmayan tedavi: Tek başına olan AÇB yaralanmaları veya ameliyat olamayacak çoklu bağ yaralanması olan hastalarda uygulanır. Cerrahi olmayan tedavi diz çevresi kasları kuvvetlendirme ve proprioseptif (pozisyonel duyu) egzersizleri içermektedir. Bu aşamada; rehabilitasyon antremanı programları, hiltherapy (yüksek yoğunluklu lazer), matriks ritm tedavilerinden yararlanılabilir. Ayrıca, sportif faaliyetlerin düzenlenmesi de (adam adama mücadele sporlarından kaçınmak gibi) yararlı olur.

Cerrahi tedavi: ÖÇB yırtıklarının tedavisinde olduğu gibi değişik teknikler ve değişik greft seçenekleri vardır. 

c) İç yan bağ (İYB) ve posteromedial köşe (PMK) yaralanmaları

İYB dizde en çok yaralanan bağdır. İYB ile beraber en sık yaralanan bağ ÖÇB’dır.

İYB yaralanmalarında %5 oranında iç menisküs yaralanması da olabilir. Dizin iç kesiminde üç kat halinde yerleşmiş statik ve dinamik destekler bulunur. Bunların en önemlisi İYB’dır. İYB’ın temel görevi, dizin iç kesimindeki açılmayı engellemektir. Bunun yanında, İYB ile birlikte diğer destek dokular da (PMK) hem iç kesimdeki açılmayı hem de eklemdeki dışa dönmeyi engellemekle görevlidir.

İYB yaralanmalarında üç evre vardır:

1.Derece: Az sayıda lif zarar görmüştür. Bağın bütünlüğü bozulmamıştır.
2.Derece: Kısmi yırtık vardır. Bağ hala görevini yapabilir durumdadır.
3.Derece: Bağ tamamen yırtılmıştır.

Tedavide, yırtığın derecesine göre cerrahi ve cerrahi olmayan seçenekler vardır.

Cerrahi olmayan tedavi: Sadece İYB’ın birinci ve ikinci derece yaralanmaları ile İYB’ın beraberinde çapraz bağ yaralanması olmayan ve ekstansiyonda dizde açılma olmayan üçüncü derece yaralanmaları cerrahi olmayan tedaviye aday yaralanmalardır. Koltuk deyneği, ileri derece yaralanmalarda dizlik kullanılabilir. Hastalar fizik tedaviden yarar görür. Cerrahi olmayan tedavi diz çevresi kasları kuvvetlendirme ve proprioseptif (pozisyonel duyu) egzersizleri içermektedir. Bu aşamada; rehabilitasyon antremanı programları, hiltherapy (yüksek yoğunluklu lazer), matrix ritm tedavilerinden yararlanılabilir. Ayrıca, sportif faaliyetlerin düzenlenmesi de (adam adama mücadele sporlarından kaçınmak gibi) yararlı olur.

Cerrahi tedavi: Dizlik ve fizik tedaviye rağmen instabilite varsa, ekstansiyonda dizde açılma oluyorsa, İYB yaralanması ile birlikte çapraz bağ yaralanması da varsa cerrahi tedavi önerilir.

d) Dış yan bağ (DYB) ve posterolateral köşe (PLK) yaralanmaları

Değişik çalışmalarda tüm diz yaralanmalarının %7-16’sı oranında rastlandığı bildirilmiştir. Dizin dış kesiminin de iç kesimi gibi statik ve dinamik destekleri bulunur. DYB’ın temel görevi dizin dış tarafındaki açılmayı engellemektir. DYB ve PLK yaralanmalarının önemli bir kısmı spor yaralanmaları ve motorlu taşıt kazaları sonrasında karşımıza çıkar. Sıklıkla beraberinde çapraz bağ yaralanmaları da olur. DYB ve PLK yaralanması olan hastalar merdiven inip çıkarken, dönerken zorluk çekerler. Dizin dış tarafında eklem çizgisinde ağrıları olur. Tek başına DYB yaralanması nadirdir. Genellikle rotator instabilite şeklinde (beraberinde çapraz bağ veya PLK yaralanması ile birlikte) olur. PLK yaralanmaları diğer dizle karşılaştırılarak 3 derecede sınıflanır:

1.Derece: Eklem açılması 0-5 mm
2.Derece: Eklem açılması 6-10 mm
3.Derece: Eklem açılması 10 mm’den fazla

Tedavide cerrahi ve cerrahi olmayan yöntemler vardır:

Cerrahi olmayan tedavi: Cerrahi olmayan tedavi DYB’ın birinci ve ikinci derece yaralanmaları (diğer yapılarda yaralanma olmayacak) ile sınırlıdır. 6-8 hafta içerisinde spora dönülebilir. Cerrahi olmayan tedavi diz çevresi kasları kuvvetlendirme ve proprioseptif (pozisyonel duyu) egzersizleri içermektedir.Bu aşamada; rehabilitasyon antremanı programları, hiltherapy (yüksek yoğunluklu lazer), matrix ritm tedavilerinden yararlanılabilir. Ayrıca, sportif faaliyetlerin düzenlenmesi de (adam adama mücadele sporlarından kaçınmak gibi) yararlı olur.

Cerrahi tedavi: DYB’ın tam yırtıkları, PLK’nin de birlikte olduğu yaralanmalar, DYB, PLK yaralanması ile birlikte çapraz bağ yaralanmaları için cerrahi tedavi önerilir. Erken dönemde (yaralanmadan sonraki iki hafta içerisinde) yapılan cerrahi girişimin sonuçları yapılan geç onarımlara göre daha iyidir.

e) Çoklu bağ yaralanmaları

Genellikle yüksek enerjili travmalar sonrasında olur. Diz çıkığı olarak da tanımlanırlar. Nadiren, obez kişilerde, günlük faaliyetler sırasında da olabilir. Bacakta dolaşımın bozulması riski vardır. Ek sağlık sorunları veya yaralanmaya bağlı ek sorunlar nedeniyle ameliyat riskinin çok arttığı hastalarda, yaşlılarda, hastanın ameliyatı reddetmesi halinde ve kısmi yaralanma olan çoklu bağ yaralanmalarında konservatif tedavi uygulanabilir. Bu koşulların dışında çoklu bağ yaralanmalarının tedavisi cerrahidir.

 

DİZ BÖLGESİNDE KIKIRDAK SORUNLARI

Travmatik kıkırdak sorunları genellikle dize gelen künt travma sonrasında veya dizde bağ hasarına yol açan anormal hareket sonrasında oluşur. Eklemde sıvı toplanması ve ağırlık verme ile ağrı olur. Kıkırdak hasarı kapladığı alana, derinliğine ve şekline göre sınıflanır.

Yapılan sınıflandırma sonrasında tedavi seçenekleri değerlendirilir. Cerrahi ve cerrahi olmayan tedavi yöntemleri bildirilmiştir.

Cerrahi olmayan tedavi: Kemik iliği ödemi ve kıkırdak yüzeyin bozulmadığı kıkırdak hasarları için konservatif tedavi uygulanır. Ağrı ve eklemde şişme geçene kadar koltuk deyneği ile ağırlık vermeden yürüme, istirahat, buz uygulama önerilir. Kıkırdak yaralanmasına eşlik eden başka yaralanmalar varsa, tedavide bunlar da dikkate alınır. Yaralanma öncesi aktivitelere dönüş ortalama üç ay sürer. Eklem kıkırdağı normal fizyolojik uyarılar etkisinde kendini onarma yeteneğine sahiptir. Cerrahi tedavi uygulanmayan hastalarda bu fizyolojik uyarıları oluşturabilecek egzersiz programları; kişinin yaşına, ağırlığına ve günlük yaşam aktivitelerine uygun olarak oluşturulmalıdır.

Cerrahi tedavi: Cerrahi olmayan tedaviye rağmen hastanın yakınmaları devam ediyorsa, yük taşıyan kıkırdak yüzeyde 2mm’den fazla çökme varsa, osteokondral ayrılma veya kırık olmuşsa, yük taşıyan yüzeyde kemiği ortaya çıkaracak düzeyde kıkırdak hasarı varsa cerrahi tedavi uygulanır. Cerrahi tedavide; osteokondral kırık ve ayrılmaların tesbiti, abrazyon, subkondral delme, mikrokırık gibi yeni kıkırdak oluşumu için kemik iliğinin uyarılması, osteokondral otogreft transferi (mozaikplasti) gibi teknikler uygulanmaktadır.

4. Patellofemoral Eklem Sorunları

Diz önü ağrısı (DÖA, patellofemoral ağrı) erişkinler ve ergenlerde en sık rastlanan diz yakınmasıdır. Diz ağrısının yaklaşık olarak 1/3’ü patellofemoral eklem (PFE) kaynaklıdır. DÖA’nın çok çeşitli nedenleri vardır. Bu nedenler; biyolojik, mekanik ve psikolojik olarak üç grupta toplanabilir.

DÖA hızlı oluşabilir (akut) veya uzun sürede oluşabilir (kronik). Tenosinovit, kıkırdak hasarı, patellofemoral eklem ilişkisinin bozulması, sinoviyal sıkışma sendromu DÖA’nın sık rastlanan sebepleridir. Bunların yanında, kronik ağrısı olan hastalarda psikolojik durumun da dikkate alınması uygun olur.

DÖA için cerrahi ve cerrahi olmayan tedavi seçenekleri bildirilmiştir:

Cerrahi olmayan tedavi: DÖA genellikle cerrahi olmayan yöntemlerle tedavi edilebilir. Ağrıya sebep olan dokunun karekterine uygun yüklemeler veya egzersiz türleri seçilebilir. Egzersiz mutlaka kişiye özel olmalı ve yaralanmanın hangi iyileşme aşamasında olduğuna dikkat edilerek verilmelidir. Yani ağrıyı yaratan dokunun kıkırdak, tendon, kemik veya kas oluşuna göre fizik tedavi yaklaşımları mutlaka farklılık göstermelidir. PFE’in yükü aktivite düzenlemesi ve fizik tedavi (bandaj, ağrı sınırında kas kuvvetlendirme, ortezlerden yararlanma) ile azaltılır.

Cerrahi tedavi: Patellar instabiliteye bağlı ağrı cerrahi tedavi nedenidir. Bunun dışında inflamasyonlu peripatellar dokunun (plika sendromu, sinoviyal sıkışma sendromu, yağ yastığı sendromu) temizlenmesi de uygulanan yöntemlerdir.

Patella Çıkığı: Patellofemoral eklem ilişkisinin kısmen ya da tamamen bozulmasıdır. Kemik yapı ve yumuşak dokuya ait sebepler bildirilmiştir. Medial patellofemoral ligament (MPFL) patellanın dışa kaymasını engelleyen temel yapıdır. Patella çıkığında MPFL yırtılır.

Patellanın ilk çıkışında cerrahi tedavi uygulanmaz. Ancak, eklem içerisinde serbest kıkırdak parçalar varsa artroskopik debridman veya tesbit gerekebilir. MPFL rekonstrüksiyonu akut çıkıklar veya tekrarlayan çıkıkların tedavisinde uygulanır. Tekrarlayan çıkıkların tedavisinde altta yatan nedenlerin de tedavisi gereklidir.

5. Dizde Artroz- Kireçlenme

Artroz (kireçlenme), eklemlerde kıkırdak kaybı sonucunda oluşan bir hastalıktır. En sık dizde görülür. Önemli bir kısmı belirli bir nedene bağlanamaz ancak çeşitli risk faktörlerinden söz edilebilir (yaş, ağırlık, aile öyküsü, cinsiyet, etnik köken). Sebebi bilinen (ikincil) artrozların çok çeşitli nedenleri bildirilmiştir. Diz artrozu olan kişilerin, hastalığın düzeyine göre değişen şiddette eklemde hareket kısıtlılığı, hareket sırasında eklemden ses gelmesi, eklem çizgisinde hassasiyet, eklemde sıvı toplanması ve bacakta şekil bozukluğu gibi yakınmaları olur.

Zamanla yürüme mesafeleri azalır, merdiven inip çıkmakta, çömelip kalkmakta zorluk çekerler. Hastalığın evresine göre tedavi planlanır:

Cerrahi olmayan tedavi: Faaliyet düzenlenmesi, ağrı giderici ilaçlar, eklem içi enjeksiyonlar, ortezler, destek araçlar ve fizik tedavi, cerrahi olmayan tedavi seçenekleridir. Fizik tedavi seçenekleri, günümüzde merkezlerde sık olarak uygulanan sıcak-soğuk uygulamalar ve elektroterapiden ibaret değildir. Bu yöntemlerin yanısıra; kinesiotape bantlama, yüksek yoğunluklu lazer, manuel terapi, kuru iğneleme de uygulanmaktadır. Cerrahi olmayan yöntemler uygulanırken; ağrı sınırı, ödem, eklemin aktif hareket açıklığı, hastanın günlük yaşam aktivitelerinin düzeyi, mesleği, sistemik hastalığı olup olmadığı göz önüne alınmalıdır.

Cerrahi tedavi: Hastalığın evresi ve cerrahi gereklilikler göz önüne alınarak; artrodez, yüksek tibial osteotomi, unikondiler veya total diz artroplastisi uygulanabilir.