Ayak Bileği Sorunları

Ayak bileği burkulması, kas iskelet sisteminde en sık rastlanan yaralanmadır. Bu yaralanmaların çok küçük bir kısmı kronikleşir.

AYAK BİLEĞİNDE BAĞ SORUNLARI

Ayak bileği burkulması, kas iskelet sisteminde en sık rastlanan yaralanmadır. Bu yaralanmaların çok küçük bir kısmı kronikleşir.

a) Akut lateral instabilite: Yaralanma üç derecede sınıflanır:

Evre 1: Elastik deformasyon, bağda yırtık yok veya çok küçük
Evre 2: Plastik deformasyon, bağda uzama ve/veya evre 1‘e göre daha büyük yırtık var
Evre 3: Bağda tamamen yırtılma

Bağlardaki yaralanmaya göre değişik düzeyde bölgesel ağrı, hassasiyet, şişkinlik ve ayak üzerine ağırlık verme ile ağrı olur. Bu yaralanmaya peroneal tendonlarda ve eklem kıkırdağında yaralanma da eşlik edebilir. Tedavi konservatif yöntemlerle yapılır.

Öncelikle; istirahat, bandaj ve bileği yükseltme uygulanır. Fizik tedavi ile birlikte, koruyucu bir cihaz veya rijid bantlama kullanarak ayağa erken dönemde yük verme iyileşmeyi hızlandırır. Rijid bantlama ile ayağın yaralandığı pozisyona gitmesi engellenerek tekrarlanan travmadan ayak bileği korunur.

Fizik tedavi sonrasında uygun ayakkabı kullanımı önemlidir. Peroneal kasları kuvvetlendirme egzersizleri bağ hasarının klinik etkisini azaltır. Bu yöntemle akut yaralanmaların %90’ı tedaviden yarar görür. Akut bağ yırtıklarında konservatif tedavi ile sonuç alınamıyorsa cerrahi tedavi uygulanır. 

b) Kronik lateral instabilite: Ayak bileğinde boşalma ve güvensizlik hissi olur. Burkulmalar arası dönemde ağrı olması tabloya eklenen yeni sorunlar açısından önemli bir bulgudur ve mutlaka araştırılmalıdır. İlk burkulmadan sonra kronikleşmeyi engellemek için, fizik tedavi programının içerisinde mutlaka proprioseptif egzersizler ve denge egzersizleri yer almalıdır.

Bu şekilde ayak bileğinin yeni yaralanmalara karşı kendini koruma mekanizması desteklenmiş olur.

Ayak bileğinde kronik lateral instabilite, eşlik eden başka sorunlar açısından (kıkırdak sorunları, kırık, artroz, topuk deformitesi) araştırılmalıdır. Cerrahi tedavi için fonksiyonel olarak hastanın instabiliteden yakınması ve/veya gösterilebilir mekanik instabilite olması gereklidir.

Anatomik tamir ve rekonstrüksiyon için yöntemler bildirilmiştir. Ek sorun var ise eş zamanlı olarak tedavi edilmelidir. 

c) Sindesmotik instabilite: Ayağın yukarı ve dışa zorlanması ile olur. Ağır sindesmotik yaralanmalarda deltoid bağ yaralanması ve fibula kırığı da olabilir. Stabil bir hasar değilse ayak üzerine ağırlık verilemez.

Tibiofibuler sindesmoz ve deltoid bağ üzerinde hassasiyet, ayak bileğinde şişme ve ekimoz olur. Stabil yaralanmalarda erken dönemde buz uygulama, istirahat, bandaj ve bileği yükseltme uygulanır. Rijid bandlama yararlı bir uygulamadır.

Akut dömenden sonra talusun öne ve arkaya kayma hareketi yeniden kazanılmalıdır. Ağrılı dönem geçene kadar ağırlık verilmez. İyileşme, sıradan bir burkulmanın iki katı kadar zaman alır. Stabil olmayan yaralanmalarda cerrahi tedavi uygulanır.

d) Deltoid bağ instabilitesi: Ayak bileğinin dışa burkulması ile oluşur. Deltoid bağın derin yaprağının yaralanması ayak bileğinin iç tarafında instabiliteye neden olur. Deltoid bağın derin yaprağının yaralanması genellikle lateral taraf zedelenmesi ile birlikte olur.

Eğer lateral taraf yaralanması ve sindesmotik yaralanma ile birlikte ise, lateral ve medialde kırıkların tesbiti ve sindesmotik ligamentin onarımı sonrasında deltoid bağ genellikle işlem gerektirmeksizin iyileşir.

Kronik deltoid bağ zayıflığında alt ekstremitede dizilim bozukluğu (en sık düz tabanlık) araştırılmalıdır. Tedavi; deltoid bağın tamiri veya güçlendirilmesinin yanında nedene yönelik olarak da yapılmalıdır.

e) Subtalar instabilite: Ayak bileği instabilitesi ile birlikte olabilir. Kalkaneofibuler bağ hem ayak bileği eklemi hem de subtalar eklem stabilitesine katkı sağladığı için ayak bileği instabilitesi olan hastalarda gözden kaçırılabilir. Zorlamalı röntgenlerle tanısı konur. Tedavisi cerrahidir.

AYAK BİLEĞİNDE KIKIRDAK SORUNLARI

a) Talusun osteokondral lezyonları: Akut travma veya tekrarlayan küçük travmalarla olur. Uzun sürede oluşanlar genellikle iç tarafta olur, daha derin ve daha geniştir. Akut oluşanlar genellikle dış taraftadır, daha küçük ve daha sığdır. Kıkırdak hasarın büyüklüğüne ve derinliğine göre tedavi seçenekleri değerlendirilir. Cerrahi olmayan tedavide, akut yaralanmalarda, önce istirahat, sonrasında kıkırdak rejenerasyon egzersizleri uygulanmalıdır. Kronik kıkırdak yaralanmalarında doğrudan kıkırdak rejenerasyon egzersizleri ile başlanabilir. Bunların yanısıra, rehabilitasyon programında denge ve propriosepsiyon egzersizlerinin olması da önemlidir. Cerrahi tedavide, lezyonun özelliklerine göre, açık veya artroskopik teknik ile osteokondral parçanın tesbiti veya mozaikplasti uygulanabilir.

b) Artroz: En sık travma sonrasında olur. Diz ve kalça artrozuna göre görülme sıklığı daha azdır. Hastalar yürüme sırasında ağrıdan yakınırlar. Bunu yanında istirahat halinde ayak bileğinin hareket ettirilmesi ile de ağrı olabilir. Ayak bileğinde hareket kısıtlılığı ve şişme olur.

Cerrahi olmayan tedavide; eklem kıkırdağının rejenerasyon potansiyeli göz önünde bulundurulmalıdır. Tedavi içeriğindeki tüm egzersizler ağrı sınırında olmalıdır. Kıkırdağı besleyen egzersizler eklem hareket açıklığının her derecesinde uygulanmalıdır. Ağrı giderici ilaçlar, faaliyet düzenlemesi, eklem içi kortikosteroid enjeksiyonu, uygun ayakkabı kullanma, destek cihazlardan yararlanma yararlı olabilir.

Cerrahi tedavide; eklem debridmanı (hastalığın erken evrelerinde yararlı olabilir), supramalleoler osteotomi (hafif ve orta derecede kıkırdak hasarı olan eklemlerde alt ekstremitede dizilim bozukluğu varsa), artrodez (ileri dönemde artroz için altın standart kabul edilmektedir), total ayak bileği artroplastisi (ileri dönem artroz için bir seçenektir) uygulanabilir.

KAS & TENDON SORUNLARI

a)Aşil tendonu: Vücudumuzdaki en büyük tendondur. Temel fonksiyonu ayak bileğine plantar fleksiyon yaptırmaktır. Retrokalkaneal bursa ve yüzeyel bursa tendonun kayganlaştırılmasına katkı sağlar. Tendon çevresinde paratenon denen bir doku bulunur. Paratenon gerçek bir tendon kılıfı değildir. Bu nedenle, Aşil tendonu üzerinde, topuğa yapışma alanından 2-6 cm uzaklıkta beslenmesi zayıf bir alan bulunur. Bu alan yaralanmalarda riskli bölgedir.

Akut tendinitler: En sık rastlanan neden, paratenon içerisinde ve retrokalkaneal bursada inflamasyona sebep olan zorlamalardır. Genellikle alışık olunmayan mesafe yürüme, antreman yoğunluğunu arttırma hatta ayakkabı değiştirme ile olur. Yaralanma bölgesinde ağrı, şişkinlik ve sıcaklık artışı olur. Cerrahi olmayan yöntemlerle tendinitin iyileşmenin hangi aşamasında olduğu göz önüne alınarak; ağrı giderici ilaçlar, istirahat, ultrasonografi uygulanması, yüksek yoğunluklu lazer, bandlama ve atel uygulanması ile %90 sonuç alınır. Bu uygulamalardan yarar görmeyen hastalarda cerrahi tedavi uygulanır.

Kronik tendinitler: Uzamış akut tendinit sonrasında oluştuğu düşünülmektedir. Akut aşamada iyileşmenin kesintiye uğraması veya yetersiz olması kronikleşmeye zemin hazırlar. Akut dönemdeki iyileşmenin tam olmayışının sebepleri biyomekanik, metabolik, psikolojik, postüral yönlerden ele alınarak araştırılmalıdır.

Genel yaklaşım, yaralanma bölgesinde yeniden iyileşmeyi başlatabilmek için o bölgede mikro yaralanmayı sağlamaktır. Sonrasında, yara iyileşmesi dikkate alınarak uzun aralıklı kontroller gerekir.

Tendonda kronik dejeneratif değişiklikler olur. Hastaların yaş ortalaması akut tendinit hastalarınınkine göre daha fazladır. Obezite, kortikosteroid veya östrojen kullanımı risk faktörüdür.

Hastaların temel yakınması ağrıdır. Aşil tendonu üzerinde ayak bileği hareketi ile yer değiştiren kitle palpe edilebilir. Tendon üzerinde sadece şişkinlik olan alan üzerinde hassasiyet olur. Cerrahi olmayan tedavisi akut tendinitlerle aynıdır. Cerrahi tedavide, tendon üzerindeki sorunlu kısmın çıkarılması ve gereği halinde tendon transferi uygulanır.

Akut yırtıklar: Genellikle 30-40 yaş arası, spor yapmayan ya da düzensiz yapan erkeklerde olur. Yırtılmaların önemli bir kısmı, tendonun beslenmesinin zayıf olduğu kesiminde (yapışma yerinden 4-6 cm uzaklıkta) olur.

Yaralanma sonrasında hasta ayak bileğinde zayıflık ve yürüme güçlüğünden yakınır. Yaşlı, sedanter yaşayan, ek tıbbi sorunları nedeniyle ameliyat olamayan hastalarda konservatif tedavi uygulanır.

Tesbit ve sonrasında fizik tedavi cerrahi olmayan tedavi yöntemleridir. Cerrahi tedavide tendon onarılır. Sonrasında fizik tedavi gereklidir.

Kronik yırtıklar: Üç aydan eski tanı konmamış yırtıklardır. Tanı akut yırtıklarla aynı şekilde konur. Bulgular akut yırtıklardaki kadar gürültülü değildir. Bacakta kas atrofisi gözlenir.

Cerrahi olmayan tedavide fizik tedavi ve ayak bileği dorsifleksiyonunu engelleyen ortezlerden yararlanılır. Yaralanmadan üç ay sonrasına kadar primer tamir denenebilir. Daha eski yırtıklar için (yırtığın büyüklüğüne göre) tendon ilerletme ve tendon transferi uygulanır.

b)Posterior tibial tendon: İnversiyon ve supinasyonun yanında ayak bileğinin ikincil fleksörüdür. Yaralanmaları genellikle medial malleol ve naviküla arasındaki beslenmesi zayıf alandan olur. Yaralanmada evreleme; ağrı, deformite, esneklik, tek ayak üzerinde parmak ucuna kalkma, subtalar artroz ve ayak bileği valgus açılanması değerlendirilerek yapılır. Posterior tibial tendon fonksiyon bozukluğu kazanılmış düz tabanlığın en sık rastlanan sebebidir. Hastalar tek ayak üzerindeyken parmak uçları üzerinde duramaz. Hastalığın her evresinde konservatif tedavi mümkündür. Birinci ve ikinci evrede konservatif tedavi yüz güldürücüdür. Üçüncü ve dördüncü evrede konservatif tedavi için uygun adaylar, sedanter yaşantısı olanlardır. Konservatif tedavi sonuçları tatminkar olmazsa cerrahi tedavi uygulanır. Cerrahi tedavide hastalığın evresine göre farklı yöntemler uygulanır.

c)Peroneal tendonlar: Temel fonksiyonları eversiyondur. Bunun dışında ayak bileği fleksiyonuna yardım ederler. Uzun peroneal tendon birinci sıraya fleksiyon yaptırır.

Akut tendinitler: Akut tendinitler, ayak arka bölümünde varus dizilim, uzun, yorucu aktiviteler, tendonların geçtiği tünelde darlık sonucunda oluşur. Ayak bileği dış tarafında ağrı ve şişkinlik olur. Tedavide; ağrı giderici ilaçlar, istirahat yararlıdır. Varus deformiteyi düzeltici tabanlık uygulanabilir. Bu yöntemlerle yol alınamıyorsa cerrahi tedavi uygulanır.

Tendonda yırtılma: Peroneal tendon yırtıkları genellikle inversiyon yaralanması ve tendonun oluğundan çıkması sonucunda oluşur. Yırtıklar genellikle tendona paraleldir. Tendinit ile aynı yakınmalar vardır. Tendonun oluğundan çıkıp çıkmadığı araştırılmalıdır.

Cerrahi olmayan tedavi genellikle iyi sonuç vermez. Cerrahi tedavide nedene yönelik tedavi de yapılmalıdır.

Tendonda çıkık: Tendonların geçtiği oluğun sığ olması ortam hazırlar. Genellikle ayak bileği dorsifleksiyondayken inversiyon zorlaması sonucunda oluşur. Tendonda uzunlamasına yırtık oluşur. Çıkık bölgesinde ağrı ve şişme olur. Bunların yanısıra tendonun oluğundan çıktığı gözlenir. Akut evrede alçı tedavisi uygulanabilir ancak sonuçları genellikle yüz güldürücü değildir. Cerrahi tedavide tendon onarımı ve oluğun derinleştirilmesi yapılır.

d)Anterior tibial tendon: Temel görevi ayak bileğine dorsifleksiyon yaptırmaktır. Ayrıca inversiyon da yaptırır. En sık yaralanma şekli yüzeyel yaralanma ve kapalı yırtılmadır. Gençlerde kuvvetli eksentrik kasılma sonucu ya da ileri yaşta diabetik hastalarda, romatizmal hastalıklarda ve bölgesel steroid enjeksiyonu sonrasında olur. Hastalar ağrı, hasarlı bölgede şişkinlik ve yürüyüş sırasında ayağını yerden kaldırmakta zorluktan yakınır. Sedanter hastalarda ortez uygulanabilir. Kısmi yırtıklar veya yüzeyel yaralanmalarda alçı uygulanabilir. Bunların dışındaki yaralanmalarda cerrahi tedavi uygulanır.

e) Başparmağın uzun fleksör tendonu: Temel görevi birinci parmak fleksiyonudur. Ayrıca, ayak bileği fleksiyonuna yardım eder.

Akut yaralanmalar: En sık rastlanan yaralanma şeklidir. Hasta başparmağını bükmekte zorlanır. Tek başına uzun fleksör tendonun yaralanmalarında cerrahi tedavi konusu tartışmalıdır. Ancak, hem uzun hem de kısa fleksör tendon yaralanmışsa, cerrahi tedavi önerilmektedir.

Tenosinovit: Tendonun izlediği yol üzerinde ayak bileği düzeyinde sıkışmaya bağlı oluşur. Tendon yüzeyinde takılmaya neden olan bir nodül oluşabilir. Dans ve jimnastik ile uğraşanlarda sık görülür. Sıkışma bölgesinde ağrı, takılma hissi olur. Başparmak hareketi ile ağrı, takılma oluşur. Tedavide önce cerrahi olmayan yöntemler denenmelidir. Bu yöntemlerle yol alınamazsa cerrahi tedavi uygulanır.

f) Parmakların uzun ekstansörleri: Bu tendonların yaralanması genellikle kuvvetli eksentrik kasılmaya ya da aşınmaya (tekrarlayan mikrotravmalar veya steroid enjeksiyonu sonrası) bağlıdır. Başparmak ekstansörünün kısmi yırtığı atel ile tesbit edilerek tedavi edilebilir. Tam yırtılmalarda cerrahi tedavi uygulanır. Başparmağın uzun ekstansörünün aşınmaya bağlı yırtılmalarında da cerrahi tedavi önerilmektedir. Diğer parmakların uzun ekstansörlerinde cerrahi tedavi uygulaması tartışmalıdır. Cerrahi tedaviyi öneren yazarlar gerekçe olarak ileride çekiç parmak gelişme riskini göstermektedirler.